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新生理赔服务须知

来源:本站 发布时间: 2017-05-23 浏览量: 1029


为了使湘潭大学学生保险理赔在各承保公司的标准一致,根据条款,经各承保公司和长沙育才保险代理有限公司湘潭大学经理部讨论协商,作出如下统一规定:


  一、出险学生索赔要提供如下凭证
  1、病历、诊断书、治疗费发票、电脑打印的用药清单和中药处方等复印件。
  2、索赔申请人身份证复印件,学生本人结算存折帐号复印件。
  3、各学院对申请者的情况证明。
  4、出险学生因病或意外伤害住院应及时向保险公司报案。


  二、定点医院:
  1、湘潭大学校医院、本市中医院、市一、二医院、市中心医院、湘雅医院。
  2、被保险人外出实习及寒暑假期间急诊或患特殊病治疗可按就地就近的原则选择医院,但必须在县级以上公立医院治疗。(如必须急诊治疗的除外)


  三、学生报销医疗费用注意事项:
  1、意外险:门诊、住院发票均可。 2、疾病险:限住院发票。


  四、免赔费用:
  1、未在定点医院治疗的费用(不含第二条第2点)。
  2、因第三者造成伤害引起的费用,依法应由第三者承担的部分。
  3、保险人参与动乱、暴乱以及违法活动造成伤残所支付的医疗费。被保险人或其家属弄虚作假,采取欺诈手段骗取保险金的,应责令退回其非法所得,情节严重,构成犯罪的,提请司法机关依法追究刑事责任。
  4、因先天性发育不良、遗传性疾病、先天性疾病或投保前患病所遗留的后遗症,
  5、美容、洁牙、治疗近视、装配假肢等外治疗性费用。
  6、被保险人的家庭病床、观察门诊、挂床治疗等。


  五、医疗费中的自费部分:
  1、治疗性
  (1)一次性费用超过180元的治疗,如透析、体外碎石、伽玛刀等按10%自负。
  (2)一次性费用超过150元以上的检查:如CT、肠镜、胃镜、多普勒等按20%自负。
  (3)进口药品、进口材料、湘潭市医疗保险规定的自费药品。
  2、非治疗性:
  (1)会诊费、湘潭市医疗保险规定需自费的治疗费、专家点名诊断、点名手术费、核磁共振。
  (2)护理费、陪护费、空调费、书报费、其他费。
  (3)膳食费、煎药费、施救费。
  (4)120车接送费、计划生育医疗费。
  (5)超过20元/天以上的床位费。


  六、意外险计算公式:
  1、意外险按下列公式计算赔金:
  (总医疗费—自负费用—50)X80%,最高赔付额为6000元。
  2、因意外伤害住院,在赔付6000元以后,其超过部分的医疗费用按疾病住院计算公式计算。最后给付以60000元为限。
  3、意外险门诊费用赔付超过6000元即不负责。


  七、疾病住院计算公式:
  医疗费用—自负费用=余额
  (1000-100)×50% ;(5000-1000)×60% ;(10000-5000)×70%(30000-10000)×80% ; 30000元以上部分×90%


  八、几个特殊问题的处理:
  1、被保险人身故赔付后退还下一年度及其以后年度的保费。
  2、伤残后再死亡,合计给付8000元为限。
  3、伤残达到一定程度,不能坚持在校学习的,按规定赔付后退还下一年度及其以后年度的保费。
  4、被保险人患有重大疾病给付后,A,如能坚持在校学习,且又要求继续投保者,则以后再患同一疾病的费用免于赔付;也可退还其下一年度及其以后年度的保险费。B如不能坚持在校学习的,则退还其下一年度及其以后年度的保费。


  九、举例:
  1、一学生意外受伤共用治疗费2500元,其中自负30元, 则(2500-30-50)×80%=1936元
  2、一学生意外重伤,共用治疗费用18000元,其中自负1200元。则(1)(18000-1200-50)×80%=13400元(最高限额6000元); (2)13400-6000=7400 ; (3)7400÷80%=9250 ; (4)引入疾病计算公式;(5)(9250-5000)×70%=2875 ;(5000-1000)×60%=240 (1000-100)×50%=450;(6)将(1)+(5)=6000+2875+2400+450=11725
  3、一学生因疾病住院,医疗费用为4500元,自负300元,则4500-300=4200
(1000-100)×50%=450 ; (4200-1000)×60%=1920
1920+450=2370元,应给付2370元。
  本规定自2009年9月1日起由各方严格执行。

保险方:中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司
    中国人寿保险股份有限公司湘潭市雨湖支公司
      中国财产保险股份有限公司湘潭市雨湖支公司
    中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司
      中华联合财产保险股份有限公司湘潭
    中国平安财产保险股份有限公司湘潭
    中国大地保险股份有限公司湘潭中心支公司
校方: 长沙育才保险代理有限公司湘潭大学经理部(校关公委代章)
联系电话:8298327

2009年9月1日