学校: 学院: 专业: 年级: 班级:
基本情况 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
籍 贯 |
|
身份证号 码 |
|
家庭人口 |
|
手机号码 |
|
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
|
邮政编码 |
|
家长手机号码 |
|
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生
关系 |
工作(学习)单位 |
职业 |
年收入(元) |
健康状况 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
特殊群体类型 |
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否;
特困供养学生:□是 □否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是 □否;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否。 |
影响家庭经济
状况有关信息 |
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。 |
个人承诺 |
承诺内容:
|
学生本人(或监护人)签字 |
|
注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。
2.学校、学院、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”
附件: